La Survivance de l’Objet face à la destructivité

La Survivance de l’Objet face à la destructivité
Article écrit par Dominique Sement

Ou comment l’Ergothérapeute peut se positionner dans une relation transférentielle face à un acting out transformable en passage à l’acte symbolisable.

Résumé : L’éventualité d’un acting-out peut se manifester dans le contexte d’une maturation du sujet. Pour relater cet aspect, deux concepts fondamentaux seront retracés : celui de l’utilisation de l’Objet trouvé-créé après avoir été détruit-trouvé à partir du concept de Donald Wood Winnicott et le deuxième concept est celui de Marion Milner sur les propriétés du médium malléable dans le domaine de l’indestructibilité. Ces deux concepts permettront d’accorder l’acting out au passage à l’acte symbolisable.

Mots clefs : Acting out – Passage à l’acte – Acte - Destructivité – Survivance – Objet – Self - Environnement - Médium Malléable – Play - Cogito Ergo Sum -

Cet article est à percevoir comme un essai qui part d’une situation thérapeutique spécifique pouvant faire résonnance à d’autres phénomènes actuels qui s’en rapprocheraient. Par exemple, dans nos pratiques au sein d’un atelier voire dans d’autres circonstances (lien entre le thérapeute et son patient dans le cadre d’une analyse…). Il se veut avant tout être un essai clinique, ceci à partir d’une relation thérapeutique qui s’est instaurée il y a deux ans. Celle-ci a pris forme dans un atelier d‘ergothérapie en intra-hospitalier.

La tendance répressive à l’égard de l’agressivité actuelle ne peut donner lieu qu’à une seule forme de réponse d’autant plus en institution hospitalière psychiatrique. Ce qui prévaudrait que seul le système judiciaire soit le seul recours face à des patients schizophrènes à tendance psychopathique ? Cela n’entrainerait-il pas nécessairement une rupture de soins ? J’aimerai évoquer les aspects thérapeutiques intrinsèques à la prise en charge qui a permis une dialectique de maintien du soin entre mon travail de thérapeute au cours des séances et la mise en chambre d’isolement du patient à partir d’un acting out, révélateur d’une mise en tension en cascade, atteignant son apogée au cours d’un imbroglio relationnel.

Mon exposé s’effectuera autour de valeurs ou caractéristiques de ma prise en charge permettant le passage possible entre l’isolement thérapeutique et l’éventuelle reprise de l’activité là où elle fut mise à l’épreuve. Il me parait important de revenir sur l’intitulé de mon exposé.

Mon titre est venu d’une part de la conjonction entre la particularité de la relation thérapeutique que j’ai pu établir avec le patient que je vais vous présenter ultérieurement, et la lecture d’un livre : « La crainte de l’effondrement et d’autres situations cliniques » de Donald Wood Winnicott (1971) dans lequel se trouve l’article « Objets de l’usage d’un objet » source à la fois d’inspiration et de la fondation à ma pensée. Il fait écho à un autre auteur, Sigmund Freud qui dans son livre : « Pulsion et destins des pulsions » (1915) avait lancé une première réflexion à partir d’un article intitulé : « l’objet naît dans la haine ». Et d’autre part, il m’est aussi venu à partir d’un point de butée dans l’évolution thérapeutique, sorte de roc susceptible de réinterroger le processus en jeu correspondant pas tant à un écueil qu’à un éventuel remaniement de l’économie psychique du patient. Cet instant significatif pourrait s’appeler aussi « zone d’intervalle » dans une aire de transitionnalité qui favoriserait aussi ces laps de temps, sorte de fraction temporo-spatiale, vecteur de turbulence et de changement.

Enfin, le terme de destructivité est avant tout un concept de Winnicott pour désigner la haine primaire qui condense phonétiquement « créativité et destruction » afin de désigner une dimension paradoxale.

Dans mon texte de présentation, un certain nombre de termes pourraient être d’emblée débattus mais il me parait important de lever légèrement le voile avec vous afin de vous convier à prendre le chemin d’une réflexion nouvelle. La première démarche va consister à fournir une explication sur les termes d’acting out et de passage à l’acte. Ces termes se retrouveront à un moment précis de ma prise en charge et seront l’occasion d’un développement dans le cadre de la situation présentée.

Elle visera à apporter un éclairage sur des expressions usitées sans que l’on en sache parfois leur signification originelle. Elle aura moins une fonction d’apporter une réponse simpliste et univoque ou une résolution à la problématique, mais plutôt de favoriser des pistes d’approche possible à partir d’un socle de pensée. Tous nos actes ordinaires ou pathologiques revêtent la forme d’un passage à l’acte et sont déterminés par un mobile plus ou moins conscient. Si l’on examine de plus près le « passage », ce mot ne signifie pas uniquement rupture ou franchissement mais outre-passement de l’en-deçà et l’au-delà à travers une dimension spatio-temporelle. Passer à l’acte, c’est donc outrepasser la dimension de la temporalité en se dispensant de suivre les étapes et celle de la spatialité, puisque passer à l’acte revient à s’exclure du champ des conventions permettant une existence stable et paisible. Le passage à l’acte est souvent rattaché à un acte auto ou hétéro-agressif et renverrai plutôt à l’idée de violence voire d’insécurité.

Nous allons voir que l’expression passage à l’acte est aussi au cœur de la pratique de l’ergothérapie dans le sens d’agir sur la matière à des fins d’expressions et de symbolisation dans une visée thérapeutique.

Je n’ai pas voulu séparer le passage à l’acte dit « pulsionnel » au passage à l’acte dit « créatif », non pas qu’il n’existe pas de distinction à apporter mais j’ai voulu montrer dans cet exposé comment les éléments peuvent être intimement liés. J’ai souhaité déjà vous relater succinctement la différence entre un acting out et un passage à l’acte avant de vous présenter le cas de figure auquel j’ai été confronté. Pour cela, je vais brièvement relater trois aspects en commençant par le terme d’Acte, mot reliant les deux concepts.

Jean-Jacques Gorog, psychiatre et psychanalyste explique dans son livre « l’Acte du psychanalyste » que l’acte est comme le franchissement d’un Rubicon. Le Rubicon est une rivière, très petite où l’on passe sans même le savoir, « zone frontière ». Il faut une double boucle : d’une part, la répétition et d’autre part, il faut que la loi ait été instaurée pour que cet acte ait un sens. L’acte permet de trancher le nœud gordien qui résout le problème une fois pour toute. C’est une coupure dans la bande de Moebius. Il faut que cet acte soit à la fois pensé et en même temps incalculable dans ses effets. Un acte est une nouveauté fondé sur la répétition d’après Sigmund Freud dans « Technique analytique ». L’acte devient performatif, voire « père-foratif ».

Le concept « Agieren » de Sigmund Freud qui veut dire Agir fut traduit en anglais par « Acting out » alors qu’en français « Agieren », a été traduit par « Passage à l’acte »

Jacques Lacan dans son Séminaire « Inhibition et acting-out » de 1976 sur l’Angoisse, Séminaire X traduisit « Cogito ergo sum » : Je pense là où je suis et mit en parallèle le passage à l’acte comme le lieu ou « je ne pense pas » où l’on ne sait pas ce que l’on fait et l’acting out qui correspondrait à un « je ne suis pas » dans la scène.

L’acting out est une forme transitive qui désigne un processus en train de s’accomplir, une direction, une tendance du fonctionnement psychique. Il a un sens et peut être verbalisé dans un temps ultérieur Il s’inscrit dans une relation transférentielle et traduit souvent une demande de symbolisation ou d’aide et donc une ouverture face à une situation de tension alors que le passage à l’acte se situerait du côté d’une solitude, d’un désespoir ou d’un sentiment d’omnipotence s’il n’est pas symbolisé. Il n’a pas de sens et ne demande aucune interprétation. Il entre dans l’aliénation à l’autre.

Vous noterez peut-être d’autres équivoques quant à la présentation de mon exposé quant au terme du mot « objet » au sens objectal et du mot « objet » du côté de la matière. Là aussi, je n’ai pas voulu séparer foncièrement les deux sens vues qu’ils se retrouveront mêlés au cours de la situation clinique.

Je vais maintenant vous présenter le patient à l’origine de mon intervention et qui fait l’objet d’un suivi de ma part depuis bientôt 2 ans d’une fait d’une hospitalisation longue et fastidieuse.

Monsieur M…… est né en 1972 (soit 41 ans) en Guadeloupe. Une partie de sa famille vit actuellement en France en banlieue parisienne. Il est très proche de sa grand-mère maternelle aux Antilles et d’un de ses frères en France qui lui rend régulièrement visite à l’hôpital psychiatrique Maison Blanche.

Sa famille est composée de 4 sœurs et de 3 frères ainsi que d’un beau-père.

Monsieur M…….présente une psychose évoluant depuis l’âge de 18 ans dont le diagnostic psychiatrique est une schizophrénie paranoïde à tendance psychopathique.

Monsieur M……. a été hospitalisé à de nombreuses reprises en U.M.D Henri Collin, en 1995 et en 1999, ainsi que des hospitalisations à Ville Evrard et Etampes. Il a connu une très longue incarcération à Marseille où il y vécu un bout de temps dans une chambre d’hôtel. Il y connu pas mal d’errance, de mauvaises fréquentations se rapportant à différents trafics de drogues et une délinquance de rue. Il est admis à l’hôpital Maison Blanche en mai 2010 dans le cadre d’une garde à vue initiale avec tentative d’extorsion aggravée.

A l’admission, il présente des symptômes dissociatifs et délirants de persécution. Un traitement médicamenteux à base de sédatifs et d’antipsychotiques est donné à l’entrée et sera plus ou moins modifié selon l’état et les événements au cours de son hospitalisation.

D’emblée, Monsieur M……..se comporte dans sa chambre comme un ancien détenu en réinstallant expressément un ensemble d’objets, en l’habillant avec de multiples appareils multimédias constituant de fait un territoire marquant une volonté d’appropriation voire d’accaparement.

Il parle d’ailleurs de son mode d’hospitalisation (SDRE) comme une forme d’incarcération mettant en balance d’autres aspects qu’il rattache soit à la liberté soit à l’emprisonnement.

Ce patient était en rupture de traitement et de suivi à Marseille. Là-bas, il résidait donc à l’hôtel et ses relations étaient surtout les gens des rues avec qui il formait une sorte de communauté qui pouvaient être à la fois source de soutien, de protection et de règlements de compte au sein même du groupe. Ses seuls liens familiaux se situent en banlieue parisienne. D’où sa présence sur Paris où il fut arrêté pour un trouble à l’ordre public.

L’effet de son traitement actuel s’est fait ressentir après quelques jours d’hospitalisation avec une mise à distance de son vécu de persécution. Cependant, des troubles graves de la personnalité de type psychopathique avec impulsivité, intolérance à la frustration et trouble du comportement dans le service sont vite apparus à des degrés variables selon les durées d’hospitalisation. Cela lui a valu de nombreuses mise en chambre d’isolement thérapeutique de plus d’un mois selon les circonstances et le degré de gravité des actes commis (deal ; bagarres ; actes sexuels répréhensibles…).

En 2012, il a bénéficié d’autorisation de sortie un week-end sur deux au domicile familial ainsi qu’en 2013. Peu de troubles du comportement apparurent durant ses sorties mais plutôt une recrudescence du vécu de persécution.

Monsieur M……est considéré comme un « looser » par sa famille du fait qu’il n’aurait jamais rien réussi de sa vie. Lui-même sent une distance dans la relation avec sa fratrie sauf l’un de ses grands frères qui se consacre à lui sur un mode éducatif. Il a un fort attachement à sa mère dont il craint le départ aux Antilles pour sa retraite. Sa mère représente à sa façon la loi incarnant une autorité par défaut.

Durant cette hospitalisation, il fut convoqué au TGI de paris pour y rencontrer le juge des libertés et de détention.

Le protocole thérapeutique de l’hôpital est orienté sur plusieurs axes :

  • Un travail de recadrage ;

  • Une réinitialisation de son traitement médicamenteux ;

  • Un rétablissement social tant familial qu’au niveau de l’hébergement ;

  • Un travail sur la frustration et l’intégration de règles communes de bien vivre  au quotidien ;

  • La mise en place d’une activité thérapeutique en vue d’une socialisation et du maintien de sa créativité.

Le médecin psychiatre responsable du suivi du patient fit une indication écrite de prise en charge en ergothérapie en Mars 2011. Il est à rappeler que Monsieur M……eu l’occasion d’expérimenter l’ergothérapie dans le cadre de ses hospitalisations en U.M.D. Lors de sa première venue à l’atelier d’ergothérapie, Monsieur M……se présente en tenue de rappeur de la tête au pied avec une volonté d’imposer, de mettre à l’épreuve le rapport d’autorité ainsi que le cadre envisagé initialement. Il montra d’emblée sa difficulté à établir un lien authentique et sonda ma capacité décisionnelle relative à ma prise en main de la situation et de la direction de la thérapie. Il chercha à dicter la conduite et à ne pas composer en suscitant le rejet ou l’exclusivité. Il m’apporte un premier indicateur référentiel qui est William Bion sur « L’attaque du lien » qui sera mis à l’épreuve tout au long de la prise en charge du fait d’un faux-self initial du patient ou le premier contact passe par le fait d’impressionner et d’altérer la relation avant même qu’elle s’instaure. Elle mit à contribution ma capacité à supporter, à dépasser et à transformer la relation dans ce qu’elle exprime de la répétition du symptôme du patient. Le mode de fonctionnement du patient à la première rencontre m’amena à orienter la relation thérapeutique en définissant un cadre qui influencera la représentation interne du sujet dans sa conception de l’environnement en proposant un espace intermédiaire avec des règles préétablies ensemble dans un commun accord dans le contrat de départ, ce qui se rapprocherait au concept de « play » de Winnicott. : Jeu et réalité » (1971) Ce concept permet de réaliser l’esquisse de la relation et de garantir ma permanence dans le respect des règles. Cela correspond à un environnement stable, fiable, continu et adaptable favorable à l’émergence d’un vrai self sorte d’équivalence à l’object-presenting de Winnicott (sorte de proposition d’ajustement à l’objet pour qu’il soit trouvé-créé).

Monsieur M……peut ainsi faire l’expérience d’un espace potentiel à la fois permissif et interdicteur et surtout non persécutant. Il permet la régulation de sa pulsion « spontanée » qui se manifestera en différentes occasions. Sa manière de m’aborder indique un défaut de style qui augure d’une personnalité « as if » telle que la décrite Hélène Deutsch indiquant un environnement originel défaillant ne permettant pas de différencier « le moi » du « non moi » par défaut d’intégration des éléments fondateurs à une bonne construction du self. Au-delà d’un espace créatif pour ce patient, un espace d’indécidabilité ou d’entre deux fut instauré pour réceptionner les projections du patient dans sa façon de cliver les êtres et les choses en bon et mauvais objet, les envisageant avant tout comme des objets partiels ou seuls l’amour-exclusif ou la haine-rejet auraient leur droit d’expression dans son schéma de pensée. Cet espace d’indécidabilité a été mis en place pour instaurer donc une zone de liaison psychique ou le « nous » va pouvoir s’envisager et à postériori la mise en place d’une étape de réconciliation pour raccorder le bon et le mauvais objet. Il s’exprima de la sorte dans la cour du service en se plaçant soit comme chef de bande faisant office de bon objet ou de paria comme un mauvais objet l’amenant à l’isolement. Dans les deux situations, une illusion était maintenue en lui dans sa propre considération. Avant de déterminer l’activité à entreprendre et ses conditions, j’ai eu l’occasion de me rendre dans la chambre du patient pour l’accompagner et observer son mode de fonctionnement et d’organisation. J’ai pu constater qu’il exploitait sa chambre comme un ex-détenu à la fois de façon ritualisée voire obsessionnelle dans ses rangements mais aussi avec un système de planques pour ses petits trafics de cannabis ou des faveurs alimentaires. Monsieur M…… a tendance à mettre en marche plusieurs appareils multimédias en même temps : lecteur CD ; DVD ; Ipad…, sources de distractions légères faisant office d’enveloppement sonore. Ces bains acoustiques quelques peu agités lui permettent autant de pallier à l’ennui que de trouver des subterfuges d’évasion. Il s’endort souvent drapé de la tête au pied avec des stimuli sonores, comme un être « fantôme » fuyant la réalité d’une existence proche du néant. Son refuge dans le sommeil tient autant d’un sommeil précaire la nuit, d’un traitement médicamenteux à dosage élevé que d’une consommation de stupéfiants (cannabis) ou d’un mode de repli autistique pour supporter un vide intérieur voire un vécu de persécution. A première vue, sa chambre, qui pouvait ressembler à une sorte de « foutoir » correspondait plus à un dispositif chargé mais localisé. Parmi tous les éléments présents, un aspect a retenu mon attention : la présence de feuille blanche sur lesquelles il écrit des slams ou bien des dessins de figures à priori abstraites au stylo bille bleu ou noir. Ce repérage me permettra par la suite de faire une éventuelle jonction avec ses productions au sein de l’atelier d’ergothérapie mais surtout de partir de sa propre sensibilité ou touche créatrice. Les séances d’ergothérapie : Une fois le cadre posé, mon approche thérapeutique s’orienta de la façon suivante :

. Recréer un environnement propice à l’émergence d’un vrai self,. Instaurer un espace transitionnel dans une dynamique du « play », espace à la fois créatif et transformationnel encore nommé espace d’entre-deux,

. Me positionner comme thérapeute « suffisamment bon » en référence au concept de Winnicott de la mère « suffisamment bonne »

. Faire office de référence à la Loi et du rappel du dispositif, des contingences du cadre ainsi que des conditions de réalisation de l’activité,

. Travailler le domaine de la frustration, du différé, et du plaisir tout en garantissant les constantes du cadre faisant partie du « setting »,

. Juguler la dimension de la privation et de la castration dans une relation triadique : patient/matière/ergothérapeute,

. Avoir une fonction de pare-excitation sur laquelle la pulsion du patient pourra se réfléchir et se transformer.

. Avoir une fonction de médium malléable soutenant le paradoxe de la concomitance entre plasticité et indestructibilité afin de conférer à l’objet une valeur représentative symbolisable .

. Proposer une activité qui soit dans le continuum de ses propres productions tout en créant une dimension intersubjective propre à une relation à visée thérapeutique

.Informer et coordonner l’ensemble de mon action avec l’équipe pluri disciplinaire qui gravite autour du sujet pour fixer des objectifs convergents.

L’activité enclenchée en ergothérapie est donc le dessin au stylo bille noir. Elle maintien un « déjà connu » tout en proposant un mode d’approche singulier et original, source à la fois de sécurité et de continuité. Des rendez-vous réguliers lui sont proposés pour la réalisation de son dessin en ma présence. Une fois l’activité définie et le cadre posé, Monsieur M…...m’incita à instaurer un régime spécifique lui permettant de supporter la régularité du cadre en souhaitant un verre de sirop en début de séance justifiée par des effets secondaires de son traitement et un fond sonore musicale en lien avec ses gouts produisant des rituels de présentification. Ces aspects contribuant à une ambiance chaleureuse et vivante propice à une expérience novatrice. Ces caractéristiques conforte la mise en place de l’espace transitionnel, sorte d’aire de jeu propice au Holding (manière dont on est soutenu, porté au sens de l’étayage protégeant des expériences angoissantes permettant l’intégration d’un Moi unifié) et au Handling (manière dont on est traité, manipulé pour favoriser l’intrication psychosomatique). Ces paramètres me mirent d’emblée dans une position de Préoccupation Maternelle Primaire qui se rattache à un confort adaptable propre aux premiers soins au sens nursing.

Le dessin de Monsieur M……. est une sorte de chrysalide, ou bien encore un embryon selon ses propos, prolongés d’entrelacs ou circonvolutions de part et d’autre de l’espèce, ressemblant à un long cordon qu’il prolonge comme des membres étirés. L’intérieur du dessin est remplit au stylo bille noir de traits plus ou moins ombragés avec des tentatives de mise en relief. Il dépose parfois durant les séances des écrits courts s’apparentant à de petits poèmes qu’il chantonne comme des slams. A chaque séance, Monsieur M……..arrive avec une tenue de rappeur avec des écouteurs sur les oreilles d’où en sort un haut volume sonore. Ses arrivées vécues comme quelque peu provoquantes sont plutôt le signe d’une difficulté d’appréhender l’autre dans une certaine rassurance et dénote aussi son immaturité affective ainsi qu’une identification à des personnalités ayant « réussies ». Son immaturité se traduit par l’alternance d’un comportement entre rébellion-séduction et tendresse-agressivité. Son abord est souvent froid et détaché ou ludique et infantile. Il passe donc de l’hostilité marquant sa méfiance à tonalité persécutrice ou abandonnique à de l’affection marquant sa dépendance à tonalité dysphorique ou exclusive. Tous au long des séances, il me considère comme déconcertant entre mon approche avenante mais ferme ou mon approche ludique mais sérieuse. Il soulignait en lui le mécanisme de défense prévalant qu’est le clivage interne ne permettant pas la combinaison de deux états qui peuvent paraître de prime abord antinomiques. Il exprime, à travers la restitution d’un de ses rêves, la forme nourricière que je représenterais pour lui, occasionnant le trouble dans ses représentations internes, ainsi que la forme initiatique qui lui semble plus appropriée, bien qu’inquiétante dans ses intentions. Les séances d’ergothérapie furent de durée variable du fait de la fatigue, des moments de découragements, des effets du traitement (raideurs, sédation…) ou des variations de son humeur. Elles se faisaient en présence d’autres patients la plupart du temps, exceptées dans certaines circonstances, comme dans le cadre de la reprise de l’activité suite à un désinvestissement temporaire. Ou des mesures de fermeté comme un retour en isolement thérapeutique suite au non-respect du protocole médical entraînant une mise entre parenthèse de l’activité. Il faut savoir qu’en deux ans, seuls deux dessins furent réalisés en raison de l’application quasi obsessionnelle de ses traits graphiques donnant une lenteur de tracé confortée par sa sédation, ou du fait de sa tendance dépréciative du rendu. Elle manifeste aussi son appréhension à aller au bout de sa création dans ce que cela pourrait aussi indiquer de fin de prise en charge en ergothérapie. Arrive le jour de la prise en charge en ergothérapie ou le patient à une réaction intempestive sous la forme d’un acting out qu’on pourrait appeler plus prosaïquement « un Hors de Soi !», comme « sortir de ses gonds ». Il fut activé à partir d’un désaccord avec ma collègue de travail qui aborda le patient durant la prise en charge au moment de mon éloignement afin d’instaurer une forme d’autonomie passant par ma présence relative. Cet espace d’individuation fut exploité par ma collègue qui aborda le patient sous la forme de confidences propices à la complicité dans des révélations intimes et des formes d’annonces d’espérance inappropriées. Ce mode de contact accentua le rapport de séduction du patient ainsi que l’entretien de faux espoirs mettant à mal le projet de soin fondé à la fois sur le « peu » et sur le « sûr ». Le patient fut replacé dans des phénomènes d’illusion avec pour conséquence une réactivation du sentiment d’omnipotence. Mon intervention sous la forme d’une rectification auprès de ma collègue dans le souci de refreiner son discours teinté de sensibleries et mettant à mal ma procédure thérapeutique fut vécu comme une frustration pénible chez le patient tant dans l’interruption des échanges que dans le contraste produit par effet de comparaison. Ce patient réactiva un conflit larvé dans un contexte professionnel à l’égard de ma collègue dans sa façon de faire irruption dans le déroulement d’un processus thérapeutique. Mais au-delà de cela, il fit apparaître en arrière-plan sa problématique œdipienne propre ainsi que la prévalence en lui d’un mécanisme de défense qu’est le clivage en réactivant la position schizo-paranoïde incitant à un type de relation d’objet partielle qui amène à envisager d’un côté un bon objet idéalisé et de l’autre un objet persécuteur comme l’a particulièrement bien développée Mélanie Klein dans son livre « Envie et gratitude » (1978) alors que mon approche est de donner la possibilité au patient d’alterner la position schizo-paranoïde et la position dépressive permettant l’accession à un objet total. Monsieur M…….manifesta d’abord un mécontentement sur ma manière de réagir. Il pointa d’un côté ma discrétion et ma fermeté et de l’autre mon attention bienveillante qui lui semblait incompatible. Par une montée de tensions produites par des angoisses massives et une difficulté de résolution interne, il envoya valdinguer le matériel sur la table puis se redressa, haussa le ton avant de me menacer et de me dire : « vous me parlez comme un esclave ! » reliant à sa façon la scène à ses origines. Cet acting out fut le révélateur de la situation en jeu dans la relation triangulaire au-delà même de son incidence. Il permit d’avoir une sorte de panoptique sur les enjeux thérapeutiques. Il s’avança au plus près de moi pour exprimer sa colère réduisant la distance à très peu puis de nouveau s’exprima par une mise en garde : «  Je suis capable de vous foutre mon poing dans la gueule ! » puis juste après : « vous avez de la chance que je vous aime bien ! » manifestant de fait son ambivalence. Il jeta alors son dessin qu’il avait récupéré en ma direction avant de le ramasser puis hésita entre l’emmener ou le mettre à la poubelle avant de s’adresser à ma collègue en lui disant : «vous lui donnerez !» Au cours de cet échange tendu, je lui ai signifié que je maintenais pour autant les séances à venir, que j’avais entendu sa colère mais que je n’acceptais pas la réaction d’emportement et de sabotage. Je lui annonçai avant son départ que j’allais en informer le médecin concernant son comportement et que je comptais bien par la suite le retrouver dans le cadre des séances d’ergothérapie. Il semblait interloqué que je veuille poursuivre avec lui malgré l’échauffourée. Ma contre attitude durant cette séance s’appuya autant sur une forme instinctive de préservation que sur une construction mentale à partir de deux lectures : celle de René Roussillon : « Paradoxe et situation limite en analyse » (1991) et de l’article de Marion Milner : « le médium malléable » (1985). René Roussillon reprend les articles de Donald Wood Winnicott pour nous sensibiliser sur le fait que la non-réaction du thérapeute à l’égard de la colère n’est pas corrélative à une absence de réaction. Elle viendrait plutôt donner un autre type de réponse à ce que le patient à l’habitude d’avoir dans l’idée de modifier son rapport à l’autre en situation d’instabilité. La manifestation pulsionnelle réalise alors un retournement dans le réel qui conditionne alors le retournement représentationnel. Le thérapeute devient alors objet de dépôt, « a waste disposal », un lieu externe ou projeter et déposer sa souffrance de symbolisation qui se manifeste au préalable par de l’angoisse et qui peut se traduire en acting out. Le non acte du thérapeute constitue un écran et un filtre de la décharge pulsionnelle sur lequel vient buter la dite pulsion de mort et se réfléchir pour se transformer en pulsion de vie. Le thérapeute ne recherche pas de représailles contre le sujet ni de rétorsion encore moins de retrait. Il peut être atteint mais pas détruit car il a survécu et permis de transformer le fantasme originel. La tendance à la destruction chez les psychotiques est comme le signe de l’échec répété de l’expérience détruit-créé. C’est comme un échec primordial du détachement primaire de l’objet non symbolisable ne permettant la différenciation du moi et du non-moi et installant le sujet dans un narcissisme primaire dans lequel il reste enkysté. Le patient pourra dans un environnement suffisamment adapté faire l’expérience de créer comme s’il hallucinait le sein et de le trouver comme s’il percevait le sein. Nous sommes bien alors dans le trouver-créer, sorte de jonction qui permet de passer de l’illusion à la désillusion. Le thérapeute est utilisé comme un médium malléable comme une sorte de pâte à modeler indestructible. Il reste attentif et vivant afin de favoriser le travail de liaison psychique et d’intégration dans une dialectique relationnelle.
Le médium malléable qui présente plusieurs propriétés maintient cette indestructibilité associée à une extrême sensibilité afin que le patient expérimente la constance du thérapeute sans danger.
Il opère une indéfinie transformation que le patient pourra réutiliser dans d’autres circonstances après avoir modifier ses représentations internes permettant d’atteindre le vrai self. Cela augure l’entrée dans la problématique œdipienne d’un côté et la dissolution du vrai père mort, toujours tué dans le fantasme, il survit donc à sa fonction ce qui l’autorise à supporter le patient dans le cadre d’une réaction thérapeutique « négative ». Au-delà de ses aspects quelques peu théoriques mais nécessaires à la compréhension d’une relation ou d’une situation sur lesquelles nous sommes parfois amenés à porter un regard comme un instantané puis une analyse afin de contribuer au remaniement éventuel du patient dans une dynamique intersubjective à la fois individuelle et collective, je tiens à revenir quelque peu sur le
dessin du patient : Il peut rester une énigme à décrypter dans son contenu et dans la relation transférentielle qui a pu se mettre en place. Toutefois, je me permettrais déjà de lui accorder 3 valeurs : Il a permis de m’interroger sur le signifiant « stylo » m’amenant à penser d’une certaine façon au mot « style », autre signifiant qui indique peut-être que le patient en cherche vainement par défaut d’une self authentique. Il a été l’objet d’une circulation possible entre lui, moi et ma collègue lors du conflit maintenant le lien et faisant office de cordon comme une métaphore de la représentation et permettant une inscription dans un historique. Il a donné lieu d’une reprise de parole de par sa fonction de continuum à partir de visite possible dans sa chambre après l’isolement thérapeutique. En effet, une relance a pu se faire afin que le patient reprenne l’activité là où elle a été interrompue ou pour être plus précis mis entre parenthèse.

Dominique Sement

 

BIBLIOGRAPHIE :

Bion William : « Attaques contre les liens »– Nouvelle revue de psychanalyse n°25 (1959)

Deutsch Hélène : « Problèmes de l’adolescence » (1967) PUF

Sigmund Freud : « Pulsion et destin des pulsions » (1915), Payot

Sigmund Freud : « Remémoration, répétition, perlaboration » in Technique Psychanalytique (1953) PUF

Sigmund Freud : « Névrose, Psychose et perversion » (1973) PUF

Gorog Jean Jacques : « L’acte du Psychanalyste » (2013) Hermann

Klein Mélanie : « Envie et gratitude » (1978), Gallimard

Lacan Jacques : L’Angoisse Séminaire X (2004) Seuil

Roussillon René : « Paradoxe et situations limites en analyse » (1991), PUF

Winnicott Donald Wood : « De la pédiatrie à la psychanalyse » (1969), Payot

Winnicott Donald Wood : «La crainte de l’effondrement » (1971), Gallimard

Winnicott Donald Wood : « Jeu et réalité, l’espace potentiel» (1975), Gallimard

 






Article de Dominique Sement paru dans le livre "Expériences en ergothérapie 27ème serie"

Editeur : SAURAMPS MEDICAL
Date de parution : 9 octobre 2014
ISBN 13 : 9782840239598

Nombre de pages : 412
Dimension : 16 x 24
Type : Broché

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